BULLETIN
D'ADHÉSION 2012
À remplir et à renvoyer avec votre
règlement à
Vélo Utile, 125 rue Jean de Bernardy, 13001 Marseille
M.,
Mme, Mlle - Nom :
______________________ Prénom :
___________________________
Adresse :
_______________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville
:
________________________________________________
Si vous voulez qu'on puisse vous contacter (facultatif) :
Téléphone :
____________________ Courriel :
_____________________________________
Et pour mieux vous connaître (facultatif) :
Profession :
_______________________________________ Année de
naissance : _______
Si vous pouvez nous aider, en quoi ?
(exemple : aide à l'atelier, accueil,
rédaction
d'articles et comptes-rendus pour le bulletin ou le site Internet, mise
en
page du bulletin ou gestion du site, courrier, relations avec la presse
ou les
institutions, organisation de manifestations
diverses,
etc... Si vous avez autre
chose à nous proposer
en
relation avec nos objectifs, n'hésitez pas à nous
en
parler !)
_________________________________________________________________________________
Indiquez le montant de votre adhésion : _____ €
(Minimum 12 €, 6 € à partir du mois de juillet; merci de donner plus,
pour que l'association puisse vivre).
Le montant de l'adhésion est déductible à 66% des impôts sur le revenu. En début
d'année, un reçu normalisé vous sera envoyé, que vous devrez joindre à votre
déclaration d'impôt.
Si vous n'êtes pas imposable, vous pouvez indiquer le nom et l'adresse d'une
personne proche qui pourra bénéficier de cette déduction :
_________________________________________________________________________________
Règlement par
chèque à l'ordre de Vélo Utile.
Joignez une photo si vous voulez une carte
d'adhérent.
Fait à __________________________ ,
le
___________________
- Signature :